KÖSE BELEDİYESİ KİŞİSEL VERİ SAHİBİ BAŞVURU FORMU
1. Başvuru Yöntemi
Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nun 11. maddesinde sayılan haklarınız kapsamındaki taleplerinizi, Kanun’un 13. maddesi ile Veri Sorumlusuna Başvuru Usul ve Esasları Hakkında Tebliğ’in 5. maddesi gereğince, işbu form ile aşağıda açıklanan yöntemlerden biriyle Kurumumuza iletebilirsiniz.
BAŞVURU YÖNTEMİ
BAŞVURUDA GEREKENLER
BAŞVURU ADRESİ
DİĞER İSTENENLER
Şahsen Başvuru
Kurumumuzun faaliyet gösterdiği adrese kimliğinizi doğrulayarak şahsen veya vekâletname ibraz etmek suretiyle bir vekil aracılığıyla başvuruda bulunabilirsiniz. Başvuru, başvuru formu veya bir dilekçe ile yapılabilir; ancak ıslak imzalı olmalıdır.
KÖSE BELEDİYESİ
Yeni, M. Otlan Sungurlu Cd. Pk:29650, 29650 Köse/Gümüşhane
Başvuru kapalı zarf ile yapılmalı, zarfın üzerine “Kişisel Verileri Koruma Kanununu Kapsamında Bilgi Talebi” ibaresi yazılmalıdır.
Posta Yoluyla Başvuru
Islak imzalı başvuru formu veya dilekçe posta yoluyla gönderilerek de başvuruda bulunulabilir. Noter onaylı imza sirküsü ile başvuru vekil aracılığıyla yapılmışsa vekâletnamenin aslının da zarfa konulması gereklidir.
KÖSE BELEDİYESİ
Yeni, M. Otlan Sungurlu Cd. Pk:29650, 29650 Köse/Gümüşhane
Zarfın üzerine “Kişisel Verileri Koruma Kanununu Kapsamında Bilgi Talebi” ibaresi yazılmalıdır.
Noter Yoluyla Başvuru
Bizzat veya vekil aracılığıyla noter kanalıyla başvuru da yapılabilir. Bu başvuruda cevabın hangi yöntemle alınmak istendiği de belirtilmelidir.
KÖSE BELEDİYESİ
Yeni, M. Otlan Sungurlu Cd. Pk:29650, 29650 Köse/Gümüşhane
Kurumumuz talebinizi, niteliklerine göre en kısa sürede ve en geç otuz gün içinde ücretsiz olarak sonuçlandırır. Ancak, Kurumumuz, işlemin ayrıca bir maliyet gerektirmesi hâlinde, Kişisel Verileri Koruma Kurulu tarafından belirlenen tarifedeki ücretleri tarafınızdan talep edebilecektir.
2. Kimlik ve İletişim Bilgileri
Lütfen Kurumumuz tarafından sizinle iletişime geçilebilmesi için aşağıdaki alanları doldurunuz.
BAŞVURU SAHİBİNİN
Adı Soyadı
T.C Kimlik No
Telefon No
E-Posta Adresi
Adres
3. Kurumumuz ile olan ilişkiniz
Lütfen Kurumumuz ile olan ilişkinizi (çalışan, eski çalışan, çalışan adayı, ziyaretçi, üçüncü taraf firma çalışanı ya da temsilcisi/yetkilisi gibi) belirtiniz.
Vatandaş
Çalışan
Ziyaretçi
Diğer ……………………………………………………
4. Kişisel Verilerin Korunması Kanunu kapsamındaki talepleriniz
Lütfen taleplerinizi ayrıntılı olarak belirtiniz.
KİŞİSEL VERİLERİN KORUNMASI KANUNU KAPSAMINDAKİ TALEPLERİNİZ
5. Kurumumuzun cevabının tarafınıza bildirilme yöntemi
Lütfen Kurumumuz tarafından başvurunuza verilecek cevabın tarafınıza bildirilme yöntemini seçiniz.
BAŞVURUYA VERİLECEK CEVABIN BİLDİRİLME YÖNTEMİ
E-Posta Adresime Gönderilmesini İstiyorum
Elden Bizzat Teslim Almak İstiyorum
Adresime Gönderilmesini İstiyorum
BAŞVURUNUN GÖNDERİLECEĞİ ADRES
Yeni, M. Otlan Sungurlu Cd. Pk:29650, 29650 Köse/Gümüşhane
AÇIKLAMA
• İşbu başvuru formu, Kurumumuz ile olan ilişkinizin tespiti, varsa, Kurumumuz tarafından işlenen kişisel verilerinizin eksiksiz olarak belirlenmesi ve söz konusu başvurunuza doğru ve yasal süre içerisinde cevap verilebilmesi için düzenlenmiştir
• Hukuka ve kanuna aykırı bir şekilde veri paylaşımından kaynaklanabilecek hukuki risklerin ortadan kaldırılması ve kişisel verilerinizin güvenliğinin sağlanması amacına yönelik olarak Kurumumuz kimlik tespiti yapabilmek amacıyla kimlik belgesi talep etme hakkını saklı tutar.
• İşbu form ile ilettiğiniz taleplerinize ilişkin bilgilerin doğru veya güncel olmaması ya da başvurunun yetkisiz kişi/kişiler tarafından yapılması halinde Kurumumuz, söz konusu taleplerden dolayı sorumluluk kabul etmemekte olup, başvuruyu cevaplamak zorunda değildir.
Başvuru (Kişisel Veri) Sahibi :
Başvuru Tarihi :
İmza :
